DERMATITIS ATÓPICA

¿Qué es la Dermatitis Atópica?

Dermatitis Atópica (DA) es una enfermedad cutánea, crónica, inflamatoria, caracterizada por prurito, sequedad y liquenificación, que históricamente prevaleció en la infancia, pero en la actualidad ha aumentado su presencia en la edad adulta, bien por persistencia desde la infancia o con su aparición ya en la adultez.

Se considera una enfermedad crónica, persistente, no maligna, pero sin poner en riesgo la vida del paciente, altera significativamente su calidad de vida. Sus manifestaciones cutáneas aumentan el riesgo de infecciones, alergias y patologías psiquiátricas. Su estudio profundo ha determinado su carácter multisistémico y sus implicancias socioeconómicas (mayor gasto en salud y menor productividad por dificultades en la vida diaria).

DEFINICIÓN

Enfermedad benigna, crónica, recurrente, no infecto-contagiosa, inflamatoria y pruriginosa de la piel, que afecta a cualquier edad, niños y adultos, pero predominantemente a los primeros, con una distribución corporal típica de acuerdo a la edad. Se asocia a niveles elevados de IgE, historia personal o familiar de alergias (rinitis, asma, alimentaria). Algunos pacientes pueden cursar con niveles de IgE normales y con ausencia de estos tipos de alergia.

Definición de Enfermedad Moderada a Severa.

Para considerar DA moderada a severa debemos contar con los siguientes criterios:

• Compromiso mayor al 10% de la superficie cutánea,

• Lesiones con características moderadas a severas,

• Compromiso de áreas altamente dificultosas por su visibilidad o funcionalidad, por ejemplo cara, manos, pies, cuello,

• Impacto importante sobre la calidad de vida (prurito, sueño, actividad laboral),

• Scores: SCORAD mayor a 25, EASI mayor a 7.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Cómo se llega al Diagnóstico de Dermatitis Atópica?

El diagnóstico actual de DA se alcanza por reunión de criterios. Aquí la biopsia de piel no tiene relevancia debido a la ausencia de signos precisos.

Estos se clasifican en mayores y menores, en función de su importancia.

Criterios Mayores.

• Prurito

• Características y distribución de las lesiones

• Historia personal o familiar de atopía

• Dermatitis crónica y recidivante

Criterios Menores.

Xerosis, ictiosis, hiperlinearidad palmar, queratosis pilar, IgE elevada, edad de comienzo temprana, tendencia a infecciones cutáneas, dermatitis inespecífica de manos y pies, eccema de pezón, queilitis, conjuntivitis recurrente, pliegue infraorbitario, queratocono, catarata subcapsular posterior, oscurecimiento palpebral, eritema/palidez facial, pitiriasis alba, pliegues en cara anterior de cuello, prurito con la sudoración, intolerancia a lana y solventes, acentuación perifolicular, intolerancia a alimentos, etc.

En otro orden de cosas, podemos definir cuáles de estos son los más importantes definiéndolos como características esenciales, características importantes y características asociadas:

Podemos incluir en las esenciales al prurito, dermatitis eccematosa (aguda, subaguda y crónica) y la evolución crónica y por brotes; y dentro de las segundas, las importantes, debemos mencionar a edad temprana de inicio, atopía, antecedentes familiares de atopía, aumento de IgE total, xerosis y liquenificación. Finalmente, entre las asociadas encontramos: queratosis pilar, pitiriasis alba, hiperlinearidad palmar, ictiosis, trastornos oculares y palpebrales, eccema de pezón y periauriculares, hiperqueratosis folicular, liquen simple crónico, prurigo nodular, eccema numular y eritrodermia.

Comorbilidades.

Conocemos como Comorbilidad a todo aquel proceso que tiene fuerte relación de asociación con la patología de base. En DA los principales procesos considerados en este apartado son gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal), dermatológicos (alopecia areata, vitiligo, urticaria crónica espontánea) y reumatológicos (artritis rematoidea).

Aspectos Cotidianos.

Los expertos explican que la dermatitis atópica es una afección cutánea crónica, recurrente y generalizada que comienza en la infancia y continúa en la edad adulta en la mayoría de las personas. Las personas con dermatitis atópica grave pueden necesitar hospitalización para recibir tratamiento. Los comentarios de las organizaciones de pacientes y profesionales destacan que la condición es debilitante y aislante, que afecta todos los aspectos de la vida (física, psicológica, social y financiera). Remarcan que, si la condición es severa, se asocia con picazón intolerable que interrumpe el sueño, altera la vida laboral y social, y existe un mayor riesgo de depresión y suicidio.

¿Qué significa Fenotipo y Endotipo? ¿Para qué sirve?

Fenotipo se define como el grupo de características que define a esta enfermedad, sin importar los mecanismos que la producen; mientras que Endotipo interesa a los mecanismos moleculares de producción de la enfermedad. Es una alternativa de clasificación de la enfermedad según mecanismos de producción, edad o raza.

Biomarcadores son indicadores medibles a cerca de alguna característica de la enfermedad, como diagnóstico, pronóstico, o respuesta al tratamiento.

Las variantes fenotípicas de la DA son: DA del niño, DA del adulto, DA intrínseca y DA extrínseca. La DA de inicio en la Infancia, en la forma clásica de la enfermedad y la más frecuente históricamente, mientras la DA del Adulto, es la variante más reciente y que frecuentemente conlleva al error diagnóstico y terapéutico. El 15% de los niños padecen DA y muchos de ellos persisten con esa condición en la vida adulta. En el niño predominan manifestaciones agudas y subagudas, eccematosas, exudativas, en zonas de extensión, en el lactante; afectando grandes pliegues en la infancia temprana.

La DA del Adulto presenta 3 variantes clínicas, siendo la más frecuente (20-30%) DA del Adulto Persistente, cuando el paciente lo es desde la infancia, afectando claramente los grandes pliegues, la cara y variablemente, el cuerpo y las manos; DA del Adulto Recidivante, de este grupo participan pacientes que siendo atópicos desde la infancia, desarrollan una evolución clásica de DA, resolviendo su enfermedad a inicios de la adolescencia, pero que inesperadamente, reincide en la edad adulta. De difícil diagnóstico, la variedad más frecuente es el eccema crónico de manos, asociada a actividades laborales y domésticas y, por último, DA de Inicio en la Adultez, observada más frecuente entre 20-40 años y, menos frecuentemente, en personas más añosas, con patrones clínicos muy infrecuentes, como eccema numular, prurigos o distribución en cabeza y cuello.

A que denominamos DA Extrínseca e Intrínseca.

Ambas son formas de presentanción de la enfermedad, donde la primera corresponde al 80% de los casos, y se caracteriza por IgE elevada, antecedentes familiares de DA e IgE específica para alértenos alimentarios y aéreos. En tanto, la variante Intrínseca no presenta estas características. La eosinofilia se encuentra con mayor presencia en la variante extrínseca.

Mecanismos de Producción.

La Dermatitis Atópica es una enfermedad que, inmunologicamente, se encuentra mediada por la célula T y, principalmente, de tipo Th2. Los distintos aspectos de la enfermedad están dados por distintas vías inmunológicas. Una de ellas es común a todos los aspectos, la Th2 (IL4-IL5-IL13). Otras dos vías son responsables de la evolución de la enfermedad, variable según el Fenotipo. Estas son Th22/IL22 y Th17/IL23. Las dos primeras, Th2 y Th22, se encuentran presentes en las lesiones agudas, con defecto en la finalización de la diferenciación del queratinocito, dando por resultado una alteración de la barrera cutánea.

El complejo de diferenciación epidérmico está determinado por genes, que pueden verse afectado por disminución de su expresión por acción de IL4 y, por lo tanto de la barrera cutánea, por defecto en la síntesis de filigrina, loricrina e involucrina. En asociación con IL13, esta IL4, afecta la expresión del gen de la filagrina, aún sin estar presente la mutación de esta proteína. Aquellos pacientes donde la mutación en el gen de la filagrina, manifiestan su enfermedad de forma más severa y persistente, pero sólo representa el 30% del total de los pacientes con DA.

Tratamiento.

Clásicamente las alternativas de tratamiento para DA son: corticosteroides tópicos como primera línea de tratamiento, inhibidores de la calcineurina como segunda línea, en tercera línea de tratamiento, fototerapia y, en la cuarta línea de ataque, los inmunosupresores sistémicos. En esta última encontramos a Ciclosporina (única autorizada por prospecto), metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetil. Estos fármacos requieren múltiples controles de laboratorio y presentan eventos adversos importantes. Si uno de estos no es efectivo por largos períodos de tratamiento, y recae en breve, debe ser sustituido por otro.

Todo tratamiento debe ser comenzado y suplementado con educación, soporte psicológico, emolientes e hidratantes, vendajes y hospitalización.

Los rebrotes severos deben ser contenidos con corticosteroides de alta potencia o sistémicos por cortos períodos de tiempo.

Dupilumab.

Se considera la quinta línea de tratamiento. Esta alternativa debe ser propuesta cuando al menos haya fracasado a un inmunosupresor sistémico. Es un anticuerpo monoclonal dirigido a bloquear la subunidad alfa del receptor de la IL 4, bloqueando la señalización tanto de esta como de la IL 3.

Este medicamento no se indica en cualquier ocasión en un paciente portador de DA severa, aunque posea los criterios de gravedad, para ello debe no poder controlarse la enfermedad con todas las medidas terapéuticas antes descriptas o en el caso de que aquellas estén contraindicadas. En aquellos casos donde es indicado y administrado, Dupilumab es muy eficaz y seguro, con muy rápido inicio de acción.

Entre los efectos adversos, la conjuntivitis es el evento adverso más frecuente (37-53%). Pero también se han reportado blefaritis, queratitis, herpes simple, enrojecimiento facial, alopecia y artralgia.

Alternativas en Estudio.

Upadacitinib.

Es un nuevo fármaco de investigación ya aprobado para su uso en Estados Unidos por FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos), inhibidor de Janus Kinasa (JAK) de administración oral, con gran poder en la inhibición de JAK1, JAK2, JAK3 y Tirosin Kinasa2. Utiliza la vía de la IL31 mediadora del prurito, esta citokina está involucrada en la señalización de DA a través de JAK. Ya fue aprobado en varios países para su uso en artritis reumatoide, muy eficaz en esta así como en artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Entre los eventos adversos descriptos se observó, al igual que en AR, erupción acneica, aunque de todas maneras presenta, luego de finalizados los estudios fase III, un excelente perfil de seguridad. En conjunto, las Ils 4-13-31, son conocidas citokinas pruritogénicas, conductores de la inflamación cutánea en la DA y requieren, en un punto de la cascada, de JAK1 para su acción biológica, conduciendo la señalización del prurito crónico.

Baricitinib.

Posicionado como quinta línea de tratamiento, junto con dupilumab. Indicado en tratamiento de la enfermedad moderada a severa e indicado luego de haber fallado a, al menos, un inmunosupresor sistémico. En los estudios en curso asociado a corticosteroides tópicos vs placebo, muestra mejoría del prurito y de calidad de vida, evaluado por EASI 50-75 y por DLQI 0-1 a la semana 16 de tratamiento.